Die Essstörungen Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) sowie die Binge-Eating Störung (BES), die OSFED (Other Specified Feeding or Eating Disorder/andere näher bezeichnete Futter- oder Essstörungen) und die ARFID (Avoidant and Restrictive Food Intake Disorder/Störung mit Vermeidung oder Einschränkung der Nahrungsaufnahme), die 2013 ins Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-5; American Psychiatric Association, APA 2013) als neue Essstörungsentitäten eingeführt wurden, sind insbesondere in der ersten Lebenshälfte bedeutsam. Die Inzidenz der AN (Smink et al. 2012; Steinhausen und Jensen 2015; Hoek 2016) ist wie die BN-Inzidenz (Currin et al. 2005; Zerwas et al. 2015) in den letzten Jahrzehnten relativ stabil verlaufen, Studien an Kindern und Jugendlichen deuten auf eine Zunahme der AN in dieser Altersgruppe (Smink et al. 2012; Favaro et al. 2009; Steinhausen und Jensen 2015). AN und BN wurden gemeinsam unter mehr als 300 körperlichen und psychischen Erkrankungen in Ländern mit hohem Bruttosozialprodukt als die zwölf häufigste Ursache von krankheitsbedingtem Verlust an Lebensjahren bei 15- bis 19-jährigen Mädchen und jungen Frauen eingeordnet (disability-adjusted life years, DALY; Hoek 2016).
Die Behandlungsergebnisse der Essstörungen, insbesondere der AN und BN, sind nicht zufriedenstellend. So lassen sich bei der Therapie der AN Heilungsquoten von knapp 50% über die Lebenszeit erzielen (bei Jugendlichen sind sie deutlich höher). Je länger die Katamnesezeiträume, desto mehr remittierte Patienten finden sich, desto höher ist aber auch die Sterberate, die in den ersten 10 Jahren nach Diagnosestellung ca. 6,0% beträgt (Arcelus et al. 2011; Hoang et al. 2014).
Leitlinien – historischer Abriss
Im Jahr 2000 gab die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) erstmalig Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Essstörungen in Deutschland heraus (Fichter et al. 2000). Im selben Jahr folgten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP; Herpertz-Dahlmann et al. 2000). Beide Leitlinien entsprachen der Entwicklungsstufe 1, d. h., sie gründeten sich auf eine Expertengruppe der jeweiligen Fachgesellschaft, mit dem Ziel, im informellen Konsens Empfehlungen zu Diagnostik und Behandlung der Essstörungen auszusprechen, die zuvor vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet worden waren. Im Herbst 2003 beschloss die Konferenz der Hochschullehrer des Fachs Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (DGPM), evidenzbasierte Leitlinien für Essstörungen der Entwicklungsstufe 3 in Deutschland zu entwickeln.
Dies führte im Frühjahr 2004 erstmals einen Kreis von interessierten Ärzten und Psychologen in Berlin zusammen, um eine Arbeitsgemeinschaft für die Erstellung evidenzbasierter Leitlinien zur Diagnosik und Behandlung von Essstörungen in Deutschland zu gründen.
Die Arbeitsgemeinschaft wurde repräsentiert durch die 5 Fachgesellschaften DGKJP, Deutsche Gesellschaft für Psychologie, Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie (DGPs), DGPM, DGPPN und Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM). Die einzelnen Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft wurden von ihren jeweiligen Fachgesellschaften als Mandatsträger für die Erarbeitung der wissenschaftlichen Leitlinien bei der AWMF autorisiert (► http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien. html). Im Jahr 2010 wurden die S3-Leitlinien Diagnostik und Therapie der Essstörungen von der AWMF ins Netz gestellt (Register-Nr. 051/026; ► https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-026.html); im selben Jahr erfolgte deren Publikation im Buchformat (Herpertz et al. 2011). Mit dem Ziel, die Inhalte evidenzbasierter Leitlinien Patienten und Angehörigen zu vermitteln, wurden die Patientenleitlinien 2015, nunmehr unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Essstörungen (DGESS), sowohl webbasiert als auch im Buchformat veröffentlicht (Zeeck und Herpertz 2015). Neben der laienverständlichen Umformulierung der wissenschaftlichen Leitlinien gehen die Patientenleitlinien auf Versorgungsstrukturen ein und unterstützen die Kommunikation mit professionellen Versorgern im Gesundheitssystem vom Hausarzt bis hin zum ärztlichen oder psychologischen (Kinder- und Jugendlichen-)Psychotherapeuten.
Im Hinblick auf die Überarbeitung der S3-Leitlinien, also deren zweite Auflage, nahmen unter der Leitung der AWMF die Mandatsträger der einzelnen Fachgesellschaften und Verbände sowie Patientensprecherinnen an der zweitägigen Konsensuskonferenz am 23. und 24. November 2017 in Essen teil. Die thematische Gliederung der Leitlinien entspricht der Erstauflage weitgehend und umfasst die Kapitel Epidemiologie, Diagnostik, therapeutische Beziehung, AN, BN, BES, körperliche Folgeerkrankungen und methodisches Vorgehen. In Anlehnung an das DSM-5 (APA 2013) kommen zwei neue Essstörungskategorien hinzu: Die „anderen näher bezeichneten Futter- oder Essstörungen“ (OSFED), zu der auch das „Night Eating Syndrome“ gehört und die „Störung mit Vermeidung oder Einschränkung der Nahrungsaufnahme“ (ARFID), die die alte Kategorie der „nicht näher bezeichneten Essstörungen“ (EDNOS) ersetzt. Im Hinblick auf die Therapiestudien zu AN, BN und BES wurden nach einer systematischen Literaturrecherche und entsprechend à priori festgelegten Qualitätskriterien Metaanalysen gerechnet (Evidenzgrad 1).
Das Problem der Evidenz
Die Entwicklung von Leitlinien orientiert sich an den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin. Eine Bewertung der Wirksamkeit von Psychotherapie, der Behandlungsmethode der Wahl bei den Essstörungen, nach den in der somatischen Medizin als Standard geltenden Prinzipien ist jedoch nicht unproblematisch.
Der Hermeneutik (altgriechisch ρμηνεύειν hermeneuein: „erklären“, „auslegen“, „übersetzen“) und damit konstruktiven und rekonstruktiven Prozessen kommt in der Psychotherapie im Gegensatz zur somatischen Medizin eine wichtige Bedeutung zu. Das in der Psychotherapie relevante und auf Dilthey (1974) zurückgehende Konzept des Verstehens im Sinne eines innerlichen Nacherlebens entbehrt in weiten Teilen der wissenschaftlichen Objektivität und insbesondere des für die Naturwissenschaften essenziellen Kriteriums der Überprüfbarkeit. Den diagnostischen und therapeutischen Konzepten in der Psychotherapie und somatischen Medizin obliegen zwei grundsätzlich verschiedene Modelle. Die Psychotherapie basiert auf dem „psychologischen Modell“, das sich durch die folgenden Besonderheiten auszeichnet:
- Tendenz zur Betonung psychischer und sozialer Faktoren,
- Tendenz zu dimensionalem Denken,
- Tendenz zur Sicht von Störungen als Extrem des normalen Funktionierens,
- Tendenz zur Priorisierung psychologisch begründeter Interventionen und schließlich
- Hervorhebung der Bedeutung des Therapeuten als Person und der therapeutischen Beziehung.
Demgegenüber betont das auf die naturwissenschaftliche Forschung aufbauende „medizinische Modell“ biologische Faktoren in der Ätiologie und der Genese einer Krankheit. Dies ist verbunden mit einer kategorialen Denkweise und der Sicht von Störungen als klar abgrenzbaren pathologischen Zuständen – im Idealfall vor dem Hintergrund transparenter Kausalitäten. Auch werfen die Ergebnisse der Psychotherapieforschung zunehmend die Frage auf, ob einzelne Interventionen die entscheidenden Wirkkomponenten sind. (Lambert 1992, Grawe et al. 1994, Lambert und Ogles 2004; Lambert und Barley 2002). So macht die spezifische Technik (Psychotherapieverfahren) nur 15%–20% des Anteils aller Wirkfaktoren im Hinblick auf das Behandlungsergebnis aus (Lambert 1992). Sehr viel stärker beeinflussen vor allem Patientenvariablen das Therapieergebnis (wie z. B. Attraktivität, soziookönomischer Status, Therapieerwartung, Ausmaß der Defensivität, demografische Merkmale, Intelligenz, Ausmaß der psychischen Störung, soziale Unterstützung etc.). Neben dem Therapeuten sind aber auch sogenannte „allgemeine Wirkfaktoren“, die sich in allen Psychotherapieverfahren finden, von Bedeutung, wie die Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung oder die Vermittlung von Hoffnung. Vor diesem Hintergrund muss in Zukunft deutlich mehr der Frage nachgegangen werden: Für welche Patientin mit welchen Charakteristika (psychisch, sozial und biologisch-genetisch) ist in welchem Stadium ihrer Erkrankung welches Verfahren das hilfreichste? Und bei welchem Therapeuten? Diese Fragen können wir heute noch nicht beantworten.
Neben der Psychotherapie spielt die Pharmakotherapie in der Behandlung psychischer Störungen eine große Rolle. Spezifisch für die vier Essstörungsentitäten wurde deren Relevanz im Rahmen der Metaanalysen nicht zuletzt auch im Vergleich zu den Ergebnissen der Psychotherapie ermittelt.
Die ambulante Versorgung von Patientinnen mit Essstörungen in Deutschland findet nicht nur in der Einzel- und Gruppenpsychotherapie entsprechend den Vorgaben der Richtlinienpsychotherapie statt. Sowohl angeleitete wie auch nicht angeleitete strukturierte Selbsthilfemanuale, die Mehrzahl auf der Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie, werden zunehmend in der Behandlung von essgestörten Patientinnen eingesetzt. Deren Effizienz galt es ebenfalls kritisch zu prüfen, um daraus Empfehlungen abzuleiten.
Evidenzbasierte Leitlinien sind das Ergebnis eines systematischen Entwicklungsprozesses und stellen sowohl wissenschaftliche (empirische) als auch praxisorientierte Handlungsempfehlungen dar. Sie verfolgen das Ziel, die Versorger und die Patienten im Gesundheitswesen bei ihren Entscheidungen in Fragen der Diagnostik und Behandlung zu unterstützen. Von daher dienen Leitlinien der Qualitätsentwicklung im Gesundheitssystem. Leitlinien zeichnen sich durch Handlungsempfehlungen aus, die das Resultat einer eingehenden wissenschaftlichen und damit transparenten Analyse des aktuellen Erkenntnisstands sind. Gleichzeitig beinhalten sie aber auch Wertungen von Studienergebnissen im Hinblick auf ihre klinische Relevanz und Anwendbarkeit (Muche-Borowski und Kopp 2011; Qaseem et al. 2012). Die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) spricht von „Handlungs- und Entscheidungskorridoren“, innerhalb derer sich die Diagnostik und insbesondere die Therapie der individuellen Patientin bewegt, innerhalb derer aber auch ihre Präferenzen ermittelt und im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung berücksichtigt werden müssen. Im Hinblick auf die Qualitätsentwicklung von Diagnostik und Therapie der Essstörungen hoffen wir, mit diesen Leitlinien und insbesondere mit deren zweiten überarbeiteten Ausgabe einen sinnvollen Beitrag geleistet zu haben, der helfen wird, den Heilungserfolg und die Lebensqualität bei unseren essgestörten Patienten zu verbessern.
Die endgültige Fassung der überarbeiteten S3-Leitlinie finden sie hier: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-026.html
Bochum, Frühjahr 2018
Stephan Herpertz
Bochum
Manfred Fichter
Prien am Chiemsee
Beate Herpertz-Dahlmann
Aachen
Anja Hilbert
Leipzig
Brunna Tuschen-Caffier
Freiburg
Silja Vocks
Osnabrück
Almut Zeeck
Freiburg